Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil est un trouble du sommeil qui est caractérisé par l’arrêt du passage du flux respiratoire (apnée) ou une diminution du passage de l’air au niveau des voies respiratoires supérieures (hypopnée) causant une diminution de la saturation en oxygène du patient.
Ce syndrome respiratoire touche environ 4 % des hommes et 2 % des femmes âgés entre 30 et 60 ans et 28-67 % des hommes d’âge avancé contre 20 à 54 % des femmes de ce même groupe. Il y a une disparité importante entre la prévalence de l'AOS et le nombre de patients dont la condition est diagnostiquée et traitée. En effet, 80 % des cas d’AOS modérée et sévère chez les adultes âgés de 30 à 60 ans dans la population générale ne sont pas diagnostiqués. On connaît deux types d’apnée : l’apnée obstructive qui est secondaire à une obstruction anatomique des voies aériennes supérieures et l’apnée centrale qui est secondaire non pas à une cause anatomique, mais plutôt à un effort respiratoire diminué ou absent de manière intermittente ou cyclique pendant le sommeil. Une combinaison des deux apnées est possible.
Par définition, l’apnée est l’absence de respiration pendant 10 secondes ou plus, en dépit d'un effort pour respirer. L’hypopnée est décrite comme une réduction de plus de 30 à 50 % de l’amplitude respiratoire durant au moins 10 secondes, avec 3-4 % de désaturation en oxygène. L’indice d’apnée-hypopnée (IAH) permet de classifier la gravité de l’AOS. Cet outil de mesure évalue le nombre total d’apnées et d’hypopnées par heure de sommeil. Un IAH supérieur à 5 combiné à une somnolence diurne confirme un syndrome d’apnée du sommeil. On classifie l’AOS selon l'IAH. Ainsi, un IAH de 5 à 15 est associé à une AOS légère, un IAH de 16 à 30 comme une AOS modérée et un IAH de plus de 30 comme une AOS sévère.
L'obstruction des voies respiratoires supérieures peut se produire à plusieurs niveaux. Il est donc essentiel de diagnostiquer le site de l'occlusion. Les trois sites majeurs de l'obstruction sont la région nasale, la région rétropalatine et la région rétrolinguale. Concernant la région nasale, le barrage aérien est souvent secondaire à une déformation des structures septales et/ou osseuses, une hypertrophie des cornets nasaux ou un plancher nasal étroit. La région rétropalatine est le site d’obstruction le plus fréquent chez les adolescents et les enfants dû à des adénoïdes et/ou des amygdales hypertrophiques. De plus, un hypodéveloppement du maxillaire et une rétrusion de celui-ci peuvent amener un dysfonctionnement des voies aériennes et une diminution du volume du nasopharynx. Les patients ayant eu des chirurgies de correction de fentes palatines ou des chirurgies au voile du palais sont à risque de développer l’AOS. Enfin, la région rétrolinguale sera principalement influencée par la position antéro-postérieure de la mandibule et de la langue. Une rétrognathie mandibulaire est donc associée à un positionnement postérieur de la langue durant le sommeil et une obstruction au niveau de l’oropharynx. D’autres facteurs de risque de l’AOS incluent l’obésité (IMC ≥ 34), l’âge avancé, une histoire familiale d’AOS, une consommation d’alcool importante et le tabagisme. Les hommes seraient plus à risque de développer une AOS secondairement à une différence des propriétés anatomiques et fonctionnelles de leurs voies respiratoires supérieures et de leur réponse ventilatoire aux microéveils.
Plusieurs effets nocifs sont décrits comme des conséquences de l’AOS. L’AOS est une maladie mortelle qui prédispose le patient à un danger physique pour sa santé et une mauvaise qualité de vie. De ce fait, des changements physiologiques négatifs se produisent à chaque événement obstructif tels que l’hypoxémie, l’hypercapnie, des éveils fréquents et des efforts respiratoires accrus. Ces éléments peuvent avoir comme effets secondaires à long terme le développement d’une hypertension, d’une maladie coronarienne, d’accident vasculaire cérébral, de dépression, de diabète de type II, de glaucome, d’un déficit de l’attention et d’un risque augmenté de mort subite pendant le sommeil.
L'évaluation et le diagnostic d'AOS sont basés sur l’histoire clinique, l’examen physique, les études par imageries radiologiques et sur une étude du sommeil par polysomnographie. De plus, les indicateurs les plus évocateurs de la maladie sont les ronflements bruyants, des pauses respiratoires notées par le partenaire au lit, une somnolence diurne excessive, des céphalées récurrentes, une irritabilité et une perte de libido. L’échelle de somnolence d’Epworth est un outil questionnaire largement utilisé pour confirmer la somnolence pathologique et peut aussi être efficace pour évaluer les résultats bénéfiques d’un traitement de l’AOS.
Les options de traitements de l’AOS sont nombreuses et incluent des options tant conservatrices que chirurgicales. Les options de traitements non chirurgicales incluent les appareils de repositionnement antérieur de la mandibule, la perte de poids, le CPAP (ventilation spontanée avec pression expiratoire positive) et des modifications des positions de sommeil. De plus, une diminution de la consommation d’alcool, de drogue, de tabac et de sédatifs est associée à une atténuation des symptômes de l’AOS. L’outil le plus répandu et associé à une plus grande diminution de l’IAH est le CPAP qui est un appareil à pression positive continue qui maintient la perméabilité des voies respiratoires supérieures pendant le sommeil en agissant comme une attelle pneumatique à l'ouverture des voies respiratoires. Le CPAP a été démontré efficace pour réduire la somnolence diurne et améliorer l'humeur et la qualité de vie. Les appareils d’avancement mandibulaire sont aussi prouvés efficaces pour le traitement de l’AOS légère à modérée chez des patients qui les préfèrent à la thérapie CPAP ou qui ne répondent pas à ce dispositif.
Enfin, 19 interventions chirurgicales couramment discutées dans la littérature sont offertes pour réduire les symptômes et les évènements de l’AOS. Elles sont classifiées comme agissant sur les tissus parapharyngés ou sur le complexe maxillo-mandibulaire. On parle principalement de la trachéotomie (plus ou moins utilisée), l’uvulopalatopharyngoplastie, la glossectomie partielle, la septoplastie, la rhinoplastie, la turbinectomie, l’avancement maxillo-mandibulaire, etc. Depuis la fin des années 1970, l’avancement maxillo-mandibulaire a été considéré comme l'alternative la plus efficace à la trachéotomie pour le traitement de l’AOS. On parle alors de 90 à 100 % de réussite avec un avancement de 10 mm de la mandibule et du maxillaire. Cette chirurgie pratiquée par les chirurgiens maxillo-faciaux améliore significativement les dimensions et la stabilité des voies aériennes pharyngées en plus d’être associée à un repositionnement antérieur des muscles suprahyoïdiens. L'analyse des changements morphologiques à l’aide d’une tomodensitométrie après la chirurgie d’avancement du complexe maxillo-mandibulaire montre un élargissement significatif des dimensions latérale et antéropostérieure des voies respiratoires pour une grande majorité de patients. Un critère de succès associé à un traitement efficace pour l’AOS doit normalement inclure une diminution de l’IAH de plus de 50 % avec un idéal inférieur à 10.
En conclusion, l’AASM (American Academy of Sleep Medicine) suggère pour une AOS légère l’utilisation d’un appareil d’avancement mandibulaire. Pour une AOS modérée, l’appareil d’avancement ou le CPAP peuvent être considérés comme le traitement initial. Enfin, pour une AOS sévère, le CPAP est de mise, mais s'il est mal toléré par le patient, une chirurgie telle que l’avancement maxillo-mandibulaire doit être considérée comme l’un des traitements de choix pour améliorer la santé et la qualité de vie du patient.
Références :
• Bagheri (2011). Current Therapy in Oral and Maxillofacial Surgery. United States: Saunders
• Lowe AA. Treating obstructive sleep apnea: The case for oral appliances. AJODO 2012 Oct:434
• Jacobson RL. Treating obstructive sleep apnea: the case for surgery. AJODO 2012 Oct: 435
